Vuxna behöver adrenalinpennor med högre dos

Av Rafael Ferrandiz, Ph.D. 2 mars 2015.

Sammanfattning: Många ungdomar och vuxna med risk för anafylaxi är underbehandlade med 300 mikrogram adrenalin och de behöver en högre dos, 500 mikrogram.

Adrenalinpennor har tidigare bara funnits i 150 och 300 mikrogram dos. Rekommendationer och nya riktlinjer visar att 300 mikrogram kan vara för låg dos för många ungdomar och vuxna.

Den rekommenderade dosen vid anafylaxibehandling

World Allergy Organization Anaphylaxis Guidelines rekommenderar att 10 mikrogram adrenalin per kg injiceras snabbt intramuskulärt. Det är effektivt och säkert vid initial behandling av anafylaxi. 1

Liknande rekommendationer finns i European Guidelines of Anaphylaxis 2, i United States Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Allergy 3, i American Heart Association i samarbete med International Liaison Committee on Resuscitation 4, liksom i nästan alla nationella riktlinjer.

En genomgång i USA av anafylaxibehandling rapporterade en adrenalindos mellan 300 till 500 mikrogram. 5

Om ingen klinisk förbättring ses, kan en intramuskulär dos med 300 till 500 mikrogram adrenalin upprepas efter 5 till 10 minuter. 6

Riktlinjerna för vårdpersonal från både European och UK Resuscitation Councils7,8 rekommenderar intramuskulära doser adrenalin efter ålder:

Adrenalin ska ges som intramuskulär injektion i mitten av lårets yttersida. Även om patienterna kan uppleva övergående blekhet, hjärtklappning och huvudvärk, är säkerhetsprofilen för intramuskulärt adrenalin utmärkt. 2

I de nordiska länderna rekommenderar Svenska Föreningen för Allergologi (SFFA) 9, de finska nationella riktlinjerna 10 och den Norska föreningen för allergi och immunologi 11 också 10 mikrogram adrenalin per kilo kroppsvikt och högst 500 mikrogram dos.

Dessutom rekommenderar SFFA att patienter över 60 kg ska använda en adrenalinpenna med 500 mikrogram dos. 9

British National Formulary rekommenderar Emerade 500 mikrogram för självadministrering hos vuxna och barn över 12 år med risk för svår anafylaxi. Injektionen kan upprepas efter 5-15 minuter om det är nödvändigt.

Doserna hos adrenalinpennor kan vara för låga

En nackdel hos de flesta adrenalinpennorna är att de bara finns två doser, 150 och 300 mikrogram.

Översikt av doser hos adrenalinpennor

Emerade Anapen Epipen (Fastjekt) Jext Auvi-Q/Allerject Adrenaclick
150µg 150µg 150µg 150µg 150µg 150µg
300µg 300µg 300µg 300µg 300µg 300µg
500µg 500µg

Det begränsade utbudet är ett dilemma för läkare som förskriver adrenalinpennor till ungdomar och vuxna med normalvikt och däröver.

Patienter som väger mer än 30 kg blir troligen underdoserade när de får en injektion med sin adrenalinpenna. Enligt rekommendationen 10 mikrogram per kg är 300 mikrogram för låg för vissa barn och för ungdomar och vuxna, speciellt de som är överviktiga eller feta.12-15

Enligt rekommendationen 10 mikrogram per kg behöver en tonåring och vuxen som väger över 50 kg en 500 mikrogram dos.

Medan de finska nationella riktlinjerna rekommenderar en intramuskulär dos av 10 mikrogram per kg kroppsvikt och högst 500 mikrogram, så rekommenderar Institutet för hälsa och välfärd (THL) att patienter över 50 kg kroppsvikt bör överväga att använda två adrenalinpennor med 300 mikrogram på samma gång vid en anafylaxi. 16

Uteblivet svar vid en akutbehandling av anafylaxi, observerad i klinisk praxis, har tillskrivits bland annat en låg initial adrenalindos.17

Det finns få dosresponsstudier och den optimala dosen är därför framför allt baserad på tradition: 300 mikrogram används för vuxna i många länder även om 500 mikrogram används i andra länder.15, 17, 18

En andra adrenalindos är vanlig

En upprepad adrenalindos är vanlig och väl dokumenterad i klinisk praxis:

Hos barn som behövde adrenalin på grund av födoämnesframkallad anafylaxi, behövde 13% en andra adrenalindos och 6% behövde en tredje dos.

Administreringen av den andra och tredje dosen skedde kort efter administrationen av den första, normallt inom 30 minuter. Det här styrker uppfattningen att, i majoriteten av reaktioner, är kravet på multipla adrenalindoser resultatet av bristen på svar på den initiala dosen och inte på grund av en bifasisk reaktion.27

Det rekommenderas därför att patienterna alltid bär med sig 2 adrenalinpennor och, om symtomen kvarstår, injicerar en andra dos efter 5-15 minuter.

Klinisk erfarenhet och kravet från många allergologer har resulterat i att adrenalinpennor också erbjuds i dubbelpack.

Fördelarna överväger riskerna av en högre dos

Det finns ingen absolut kontraindikation för användning av adrenalin vid en livshotande anafylaxi. Däremot, den livräddande farmakologiska effekten hos adrenalin, såsom kärlsammandragning, minskat slemhinneödem, bronkodilation och minskad frisättning av histamin, tryptas, och andra inflammationsmediatorer, kan inte skiljas från farmakologiska biverkningar.

Adrenalin karakteriseras av dosberoende och ett smalt terapeutiskt index (benefit-to-risk ratio) och de terapeutiska plasmakoncentrationer som förknippas med en lyckad anafylaxibehandling är okända.28

Den rekommenderade adrenalindosen vid akut anafylaxi, 10 mikrogram per kg till en maximal dos av 500 mikrogram, är lägre än den initiala adrenalindosen som används vid kardiopulmonell återupplivning.29

Den livräddande effekten av snabb adrenalininjektion vid anafylaxi överväger riskerna av de farmakologiska biverkningarna.

Biverkningarna av adrenalin vid terapeutiskt dosintervall, såsom blekhet, skälvning, oro, hjärtklappning, huvudvärk och illamående, är farmakologiska effekter och kan vara oundvikligt hos vissa patienter på grund av smalt terapeutiskt index hos adrenalin.

Biverkningarna är också dosrelaterade15 och är generellt inte en orsak till oro, är normalt milda och bekräftar att en terapeutisk adrenalindos har getts.21

Det finns minst två faktorer som innebär en risk för högre doser för patienter med en adrenalinpenna:

  1. Vid upprepad injektion inom en kort tidsperiod.
  2. Tillgängligheten av högre doser i dubbelpack.

Patienter är instruerade att upprepa 300 mikrogram adrenalindosen efter 5 minuter om symtomen kvarstår. Det betyder att inom några minuter, normalt innan de 8 minuter som behövs för att adrenalinet ska nå det högsta värdet i blodet30, 31, kan patienten få en total dos på 600 mikrogram eller högre.

Vad gäller dostillgänglighet och p.g.a. att flera adrenalinpennor är tillgängliga i dubbelpack, har patienter möjlighet att injicera högre doser än en enskild dos, som till exempel 2x150 mikrogram, 2x300 mikrogram och 2x500 mikrogram.

500 mikrogram är inom den rekommenderade dosen för adrenalin för initial behandling av anafylaxi. Det finns inga ytterligare risker vid administrering av den dosen än de risker som är relaterade till adrenalinets terapeutiska effekt och som är välkända.

De flesta ungdomar och vuxna behöver 500 mikrogram

Sammanfattningsvis: 300 mikrogram kan vara för lågt för många ungdomar och vuxna och enligt de nuvarande riktlinjerna behöver dessa patienter 500 mikrogram.

Läs mer

Emerade adrenalinpenna med 150, 300 och 500 mikrogram dos.

Fler artiklar om anafylaxi och adrenalinpennor.

Få de senast artiklarna om anafylaxi: Anmäl dig till nyhetsbrevet om anafylaxi.

Referenser

  1. Simons, F., et al., World Allergy Organization anaphylaxis guidelines: Summary. J Allergy Clin Immunol, 2011. 127(3): p. 587-593.e22.
  2. Muraro, A., et al., Anaphylaxis: guidelines from the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy, 2014. 69(8): p. 1026-45.
  3. Boyce, J.A., et al., Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: report of the NIAID-sponsored expert panel. J Allergy Clin Immunol, 2010. 126(6 Suppl): p. S1-58.
  4. American Heart Association in collaboration with International Liaison Committee on Resuscitation, American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Anaphylaxis. Circulation, 2005. 112(Suppl. IV): p. 143-5.
  5. Brown, A.F.T., Anaphylactic shock: mechanisms and treatment. J Accid Emerg Med, 1995. 12: p. 89-100.
  6. Cummins, R.O., Hazinski, M.R., Baskett. P.J.F., Chamberlain, D., Bossaert, L.L., Callanan, V. et al., Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care: an International Consensus on Science. American Heart Association in collaboration with the International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). Part 8: advanced challenges in resuscitation. Section 3: special challenges in ECC. Anaphylaxis. . Circulation, 2000. 102 (Suppl.I): p. 1241-3.
  7. Soar, J., et al., European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010: Section 8. Cardiac arrest in special circumstances: Electrolyte abnormalities, poisoning, drowning, accidental hypothermia, hyperthermia, asthma, anaphylaxis, cardiac surgery, trauma, pregnancy, electrocution. Resuscitation, 2010. 81: p. 1400-1433.
  8. Soar, J., et al., Emergency treatment of anaphylactic reactions--guidelines for healthcare providers. Resuscitation, 2008. 77(2): p. 157-69.
  9. Svenska Föreningen för Allergologi (SFFA), Anafylaxi. Rekommendationer för omhändertagande och behandling. 2015: p. 46 pp.
  10. The Finnish Medical Society Duodecim, Current care Guidelines. Anaphylaxis (Anafylaksian hoito-ohje). http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=nix02158&suositusid=hoi50026, 2014.
  11. NFAI Norwegian Society of Allergology and Immunopathology, Norsk Veileder i praktisk anafylaksihåndtering. Den Norske Legeforening, 1. utgave 2014, 32 pp., 2014.
  12. Sheikh, A., et al., Adrenaline auto-injectors for the treatment of anaphylaxis with and without cardiovascular collapse in the community. Cochrane Database Syst Rev, 2012. 8: p. CD008935.
  13. Simons, F.E., S. Peterson, and C.D. Black, Epinephrine dispensing for the out-of-hospital treatment of anaphylaxis in infants and children: a population-based study. Ann Allergy Asthma Immunol, 2001. 86(6): p. 622-6.
  14. Simons, F.E., S. Peterson, and C.D. Black, Epinephrine dispensing patterns for an out-of-hospital population: a novel approach to studying the epidemiology of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol, 2002. 110(4): p. 647-51.
  15. Simons, F.E.R., Gu, X., Silver, N.A., Simons, K.J. , EpiPen Jr versus EpiPen in young children weighing 15-30 kg at risk for anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol, 2002. 109: p. 171-5.
  16. The National Institute for Health and Welfare, Anafylaksian hoito. https://www.thl.fi/fi/web/rokottaminen/hyodyt-ja-haitat/haittavaikutukset/haittavaikutuksia-oireittain/anafylaksia/anafylaksian-hoito, 2014.
  17. Simons, F.E.R., First-aid treatment of anaphylaxis to food: Focus on epinephrine. J Allergy Clin Immunol, 2004. 113: p. 837-44.
  18. McLean-Tooke, A.P., Bethune, C.A., Fay, A.C. and Spickett, G.P. , Adrenaline in the treatment of anaphylaxis: what is the evidence? BMJ, 2003. 327: p. 1332-5.
  19. Banerji, A., et al., Repeat epinephrine treatments for food-related allergic reactions that present to the emergency department. Allergy Asthma Proc., 2010. 31(4): p. 308-16.
  20. Manivannan, V., Campbell, R. L., Bellolio, M. F., Stead, L. G., Li, J. T., Decker, W. W., Factors associated with repeated use of epinephrine for the treatment of anaphylaxis. Ann Allergy Asthma Immunol, 2009. 103(5): p. 395-400.
  21. Simons, F., Anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol, 2010. 125(2 Suppl 2): p. S161-81.
  22. Kelso, J.M., A second dose of epinephrine for anaphylaxis: how often needed and how to carry. J Allergy Clin Immunol, 2006. 117: p. 464-5.
  23. Korenblat, P., et al., A retrospective study of epinephrine administration for anaphylaxis: how many doses are needed? Allergy Asthma Proc., 1999. 20(6): p. 383-6.
  24. Rudders, S., et al., Multiple epinephrine doses for stinging insect hypersensitivity reactions treated in the emergency department. Ann Allergy Asthma Immunol, 2010. 105(1): p. 85-93.
  25. Rudders, S.A., Banerji, A., Corel, B., Clark, S., Camargo, C.A., Multicenter Study of Repeat Epinephrine Treatments for Food-Related Anaphylaxis. Pediatrics, 2010. 125(4): p. 711-718.
  26. Thomas, A. and M. Moss, Children at risk for food-related anaphylaxis should carry two doses of epinephrine. J Pediatr, 2010. 157(5): p. 861.
  27. Järvinen, K.M., Sicherer, S.H., Sampson, H.A., Nowak-Wegrzyn, A. , Use of multiple doses of epinephrine in food-induced anaphylaxis in children. J Allergy Clin Immunol, 2008. 122: p. 133-8.
  28. Simons, F.E.R., Anaphylaxis, killer allergy: long term management in the community. J Allergy Clin Immunol, 2006. 117: p. 367-77.
  29. Simons, F.E., Anaphylaxis: Recent advances in assessment and treatment. J Allergy Clin Immunol, 2009. 124(4): p. 625-36; quiz 637-8.
  30. Simons, F.E.R., Roberts, J.R., Gu, X., and Simons, K.J., Epinephrine absorption in children with a history of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol, 1998. 101: p. 33-7.
  31. Simons, F.E.R., Gu, X., and Simons, K.J., Epinephrine absorption in adults: Intramuscular versus subcutaneous injection. J Allergy Clin Immunol, 2001. 108: p. 871-3.